Программы снижения вреда

Денис Злобин, консультант по зависимостям

Программы снижения вреда инициированы гуманизацией нашего общества и признанием некоторого уровня бессилия общества перед определенными острыми социальными проблемами. Это, те проблемы, которые, с одной стороны, имеют своего рода вирусный характер, то есть, в случае отсутствия контроля со стороны, они распространяются и вовлекают все новых людей. А с другой стороны, это проблемы, которые нарушают границы окружающих и причиняют им ущерб, то есть, и не вовлеченное непосредственно в проблему общество получает ущерб от проблемы.

Чаще всего, программы снижения вреда относятся к таким проблемам, как эпидемии ВИЧ-инфекции и гепатитов, проституция, наркомания и алкоголизм, бездомность, хотя и с некоторыми другими острыми социальными проблемами, тоже связывают такое понятие, как «снижение вреда».

Принципиальная основа программ снижения вреда заключается в тезисе о том, что искоренить и победить эту, конкретную проблему мы не можем, уничтожить или изолировать (и даже стигматизировать или поражать в правах) людей, находящихся в этой проблеме, было бы не гуманно. Поэтому общество должно приложить некоторые усилия и вложить средства, в помощь обществу и самим проблемным людям. Помощь должна осуществляться таким образом, чтобы последние причиняли минимальный вред себе и, желательно, совсем не причиняли вред социуму и конкретным людям вокруг. Но, при этом, чувствовали себя вполне комфортно и не были стигматизированы.

Основные цели программ снижения вреда, в случае с наркоманией и алкоголизмом – это максимальное снижение вреда для социума, его членов, и государства от образа жизни людей с болезнью зависимости, а также – помощь зависимым в реализации их потребностей, с учетом их болезни, и помощь в осуществлении их свобод и соблюдении их прав. Декларируется также стремление улучшить биологическое, психологическое и социальное здоровье зависимых.

Главными задачами программ снижения вреда, в сфере зависимостей, на мой взгляд, являются: снижение уровня криминогенности, понижение уровня распространения СПИД/ВИЧ и гепатита «С», нивелирование последствий экстремального поведения зависимых и другие направления повышения уровня безопасности общества. Эти задачи предлагается решать путем предоставления зависимым возможности для некриминального, не кустарного, дестигматизированного и контролируемого со вне употребления веществ, изменяющих сознание.

Также частью целеполагания является уменьшение экономического ущерба, наносимого обществу и государству образом жизни зависимых. А с другой стороны, предусматривается комплекс мер по снижению уровня дискомфорта и ситуативных опасностей для самого зависимого человека.

Эффекты и ограничения

Программы снижения вреда показали, в чем-то свою эффективность, но и свою ограниченность — тоже. Более того, в некоторых вопросах, они полностью провалились, хотя, зачастую, это отрицается.

Признание бессилия перед болезнью не должно приводить к предоставлению больному того, что его разрушает – огульного обеспечения инструментарием, механизмами и веществами для употребления, и снятия с зависимого ответственности за свою жизнь. А соблюдение свобод одних людей не может осуществляться за счет ущемления прав других. В том числе, за счет прав будущих поколений.

Вместо решения проблемы, зачастую предлагается «сделать проблему не проблемой». По сути, например, декларируется отношение к наркотикам, как к необходимому лекарству для человека с болезнью зависимости. Таким образом, снимается вопрос «химической чистоты» (не измененном, адекватном состоянии сознания), как нормы для человека, а значит, снимается, и необходимость трезвости, в широком смысле, и соответствия общественной и общежительной норме.

Благостные разговоры, ведущиеся при этом, о необходимости зависимому когда-то перестать употреблять, в рамках программ снижения вреда, остаются тщетными. Для тех, кто понимает, что такое зависимость и кто такой зависимый, понятно, почему это иллюзорные планы и мечты. Мало того, что у зависимого, итак, целая система иллюзий и отрицания, ему предоставляют еще один повод не менять ничего в себе – представляют наркотики, как якобы жизненно необходимое лекарство для него, а их употребление представляют, как священное право. В таких условиях осознать необходимость бросить употребление становится намного труднее. То есть, девиацию и симптоматику болезни, по сути, делают разновидностью нормы и признают адекватной.

Несмотря на то, что в предложении и описании, «Заместительной терапии», как части программ снижения вреда, говорится о стратегии по снижению дозировки и предоставлении участникам программы психотерапевтической помощи, это, довольно иллюзорные рассуждения идеологов «снижения вреда». Возникает ощущение, что специалисты не понимают, о ком говорят.

Во-первых, здесь, отрицается два важнейших, неотъемлемых, симптома зависимости, вызываемых «оппонентными процессами» в мозгу – неизбежный рост толерантности к веществам, изменяющим сознание, а также «одержимость» (тяга), запускаемая любым малым количеством веществ, изменяющих сознание, которое принимает зависимый. То есть, употребляя наркотики, в любом их виде и количестве, зависимый не может избежать прогрессирующих неуправляемости и одержимости, а толерантность неизбежно приводит к снижению эффекта предоставляемых наркотиков и к потребности бо́льших доз или более сильного наркотика. Декларируемое снижение дозировки буквально перечеркивает смысл употребления – снятие дискомфорта и достижение некоторого уровня удовлетворения.

Во-вторых, игнорируется то, что зависимый, в активной фазе болезни (а на ЗТ, он именно такой, даже вне употребления) неспособен на терапевтический контакт с психотерапевтом, поэтому, если он и будет ходить к психотерапевту, то скорее, только чтобы «поиграться», и пользы от этого не будет никакой. А чаще всего, зависимый просто не пойдет за этой помощью. Если же, как иногда это озвучивается, зависимого могут удалить из программы, за непосещение психотерапевта, то организаторы программы противоречат сами себе: в фундаменте ЗТ лежит признание наркотических веществ, лекарствами, жизненно необходимыми зависимому, так как же можно лишить больного его лекарств – это противоречит деонтологии.

Таким образом, здесь просматривается некое лукавство — предложение, в качестве помощи больному, методик, которые фактически противоречат сути этой болезни — ее патогенезу и неотъемлемым симптомам. Получается, что на самом деле речь не о помощи больному, смысл не в реальном улучшении его био-психо-социального здоровья, так как эти заявляемые эффекты недостижимы.

Есть еще одно наблюдаемое, уже на практике, лукавство. Когда программы снижения вреда только предлагают на каком-то уровне, то отчетливо артикулируют, что это — не программы лечения, что это — лишь одна из альтернатив, для людей, попробовавших все способы решения, терапии и реабилитации (в случае с зависимыми), и не справившихся. Фактически, это представляется, как паллиативная поддержка. Но, как только программы снижения вреда заходят на определенную территорию, они тут же вытесняют другие программы лечения и реабилитации, начинают конкурировать, приглашать к себе в программу совсем молодых зависимых, ничего еще не предпринимавших для решения проблемы.

И дело не только в мотивациях организаторов этих программ, конечно. Разумеется, наркоман, чаще всего не желающий решать проблемы зависимости, а желающий нивелировать проблемы от зависимости, выберет место, где ему предложат шприцы, комнату, наркотик для употребления и «поглаживания», вместо того места, где предложат трудный путь выздоровления – вскрытия болезненной правды, отказа от отрицания и отказа от транквилизации. И, в конечном итоге, конкуренцию выигрывают программы снижения вреда, что приводит к снижению спроса и финансирования на другие программы. Как показал опыт, если «Заместительная терапия» поддерживается властью на местах, то и в реабилитационные программы «druge-free», начинают навязывать обязательные ознакомительные и популяризаторские занятия по программам снижения вреда. (Украинские реабилитационные центры, уже несколько лет, не могут быть сертифицированы, если у них не проводится система таких лекционных мероприятий).

Метадон – наркотический анальгетик

Как сказано выше, заходя на определенную территорию, организаторы «Заместительной терапии» всегда объявляют, что она предусмотрена только для тех, кто уже сильно разрушен болезнью, прошел различные попытки реабилитации и выздоровления, и у него не получается остаться трезвым. Однако, практика показывает, что, например, 16 летнему наркоману в Германии, употребляющему (и продолжающему это делать) мефедрон, зачем-то предлагают метадон, а затем – таблетки морфия на постоянной основе (взято из реальных кейсов консультирования). А также, человеку лет тридцати, в Казахстане, где просто еще даже нет адекватных реабилитационных программ – государство ничего не сделало еще для этого – и он просто не мог получить адекватной помощи, дают метадон, на постоянной основе. При этом, он употребляет алкоголь и каннабис, поясняя, что это ему «не запрещено». По моим наблюдениям, где «Заместительная Терапия» плотно закрепилась, программы реабилитации начинают стагнировать, а затем – деградировать и прекращать свою работу.

Пример жителей полуострова Крым, которым в силу известных причин, на каком-то этапе прекратили предоставлять метадон и другие «лекарства», показал очень отчетливо, что за годы участия в программе снижения вреда, эти люди не решили проблемы с зависимостью, а усугубили свою зависимость. Уровень их осознанности, ответственности и самореализации – только деградировал. Хотя, да, некоторые из них совершали меньше преступлений и иллюзорное субъективное ощущение комфорта обеспечивалось им метадоном. Они даже женились и рожали детей, находясь под воздействием сильнейших наркотиков.

Что же касается снижения вреда для общества, то действительно, в краткосрочной перспективе, вред снижается – многих уберегают от ВИЧ/СПИД, уровень криминогенности несколько снижается, а конкретным людям помогают отказаться от совершения преступлений, в состоянии абстиненции, некоторые зависимые трудоустраиваются, женятся и т.д. Экономически, согласно исследованиям доктора, Мартина Коймана (Нидерланды), программы снижения намного выгоднее, чем ситуация, когда зависимым никак не помогают. Однако, в подавляющем большинстве случаев, согласно этим же исследованиям, все эти выгоды, лишь временные, и конкретные люди с зависимостью, перестают входить в эту положительную статистику, спустя несколько лет, так как, в большинстве своем, неизбежно возвращаются к уличным наркотикам, но теперь еще более разрушенными – это еще один важнейший и неотъемлемый симптом этой болезни. Возвращаясь к компульсивному употреблению, из любой ремиссии или контролируемого употребления, зависимый быстро оказывается в состоянии намного более спрогрессировавшей болезни. А чувства вины, стыда, отчаяния и страха от возврата к активному употреблению, лишают надежды, усугубляют синдром «выученной беспомощности», отнимают шансы на обращение за помощью и приводят к употреблению, напоминающему, по сути, вариант растянутого во времени суицида.

К тому же, если смотреть на долгосрочные перспективы, то и экономические выгоды оказываются иллюзорными, по сравнению, например, с опытом создания разветвленной сети реабилитационных центров с абстинентными программами («druge-free»), откуда явно больший процент зависимых выходят в стабильную, и понятную, ремиссию. В отличие от большинства участников ЗТ, эти, выздоравливающие люди, не ожидают, что их должны обеспечивать и относиться к ним, как к инвалидам. Абстинентные программы предполагают позитивные личностные изменения, как содержание программы выздоровления: личностный рост, ценностная переориентация, отказ от гедонизма и эгоизма, взятие ответственности за свою жизнь на себя – это лишь некоторые признаки такого процесса.

В последствии, эти люди трудятся, внося свой вклад в экономику и развитие общества. Причем учитывая принципы выздоровления, например, на основе «12 шагов», трудятся такие люди, зачастую намного более честно и ответственно, чем люди без этой болезни и подобных проблем. А учитывая, что большинство зависимых, в трезвости, довольно трудоспособны и талантливы, их вклад оказывается немалым. Участники программ снижения вреда же, воспринимают общество, как источник комфортного употребления, собственно употребление — как свое «священное право», а все требования по приведению жизни в адекватное состояние – как завышенные, неразумные и несправедливые. Не все, конечно, но явное большинство.

Употребляя наркотики — они женятся

Согласно исследованиям доктора, Мартина Коймана и его коллег, проводимых в США и Канаде, более 80% участников метадоновой программы употребляли уличный кокаин. Для зависимого (особенно в стадии «полинаркомании»), это «отличный выход» – не нужно искать на первую дозу — ее дают, не надо тратиться на шприцы, искать, где употребить прячась. А дальше — есть силы пойти искать еще что-то – наркотики другого ряда, лекарства или алкоголь — то, что принесет больший «кайф». Благодаря программам снижения вреда – в том числе правовой и медицинской формальной поддержке — зависимые, склонные и способные к мимикрии, создают образы, играют роли, носят маски, создавая иллюзию, которая нравится обществу. Употребляя наркотики, в том числе и уличные, параллельно и благодаря программе снижения вреда, они женятся или объединяются в пары между собой, рожают детей, которые растут с нетрезвыми безответственными родителями. Такие дети растут в условиях крайне дисфункциональной семьи (см. интервью наркозависимых после отмены ЗТ в Крыму), что делает их самих, в будущем, во многом некомпетентными в психосоциальном плане и проблемными, и, конечно, эти дети несут в себе полигенный комплекс предрасположенности к химической зависимости, передавая его будущим поколениям, если он и не реализуется у них, лично.

По сути, доведенные до крайности программы снижения вреда превращаются в паллиативную помощь для тех, кому можно еще оказать действенную помощь. То есть, приводят к отказу от помощи и более того — к усугублению вреда от проблемы, особенно для будущих поколений.

В вопросах зависимостей, очень явно подтверждается правда жизни о том, что не все, что выглядит на первый взгляд, как благо, на деле является таковым. А анальгезия, снятие симптомов, обеспечение комфорта, превращенные из средства в цель, приносят вред!

Сломанные ноги, болезни, тюремные сроки, развод, лишение водительских прав, увольнение с работы, вынужденное голодание и даже ВИЧ – все это последствия образа жизни зависимого. И они кажутся крайне нежелательными, на первый взгляд. Но опыт показывает, что именно эти последствия становятся поводами для зависимых начать менять свою жизнь. Это не «ему сделали», это — проблемы имманентные самой этой болезни, своего рода внешняя симптоматика, которая нужна, чтобы проблему видеть, и начать решать, в какой-то момент. Как боль от растущей в голове опухоли не может быть главной целью лечения, она — симптом, признак первичной проблемы, которую надо решать — если бы боли не было, человек не смог бы узнать о проблеме и обратиться за помощью. Также и проблемы зависимых являются симптомами их болезни, требующей решения, а проблемы, связанные с зависимыми, являются симптоматикой болезней социума и обращают внимание на те дисфункции, которые есть в обществе, и тоже требуют решения. Анальгези́я — не выход!

Иллюзия благополучия

Программы снижения вреда, начинаясь, как благие намерения и полезные инициативы, в конечном итоге, во многом нивелируют последствия зависимости, и для человека, и для общества, создавая иллюзию решения и благополучия. Поэтому у этих программ должны быть четкие границы, некоторый предел, за которым уже явно начинается пособничество в зависимости и вред будущим поколениям. Исходить такие программы должны прежде всего из концепции самой болезни, чтобы понимать этот предел и определять границы, а также исключить всякое лукавство и подмену понятий. И это не противоречит здравому гуманизму.

Несмотря на то, что зависимость – это генетически обусловленная болезнь, несмотря на то, что зависимый бессилен перед ней, а насильно его не вылечить, все же лечение есть и выздоровление, как абстинентная пожизненная деятельная ремиссия — возможно. Для этого зависимый, с одной стороны, должен иметь (а общество и государство — предоставлять) возможности для адекватной настоящей помощи – содружества самопомощи, психосоциальная реабилитация, дестигматизация, соблюдение прав и свобод, гуманное отношение и пр. А с другой стороны, зависимый должен сталкиваться с правдой жизни, последствиями своего выбора, в конкретных ситуациях, и даже с поражением в правах, ради его безопасности и безопасности окружающих – временные меры по лишению водительских прав, невозможности работать на опасных участках, невозможности владеть оружием, ограничениям в кредитах и т.п.

Здесь важен вопрос приоритетов: мы хотим, во что бы то ни стало, создать человеку комфорт, в ущерб его выживанию и будущности, или главное, все же, помочь человеку стать настоящей частью социума, осмыслить свою жизнь, как нечто большее, чем базовые биологические потребности и принять себя, как личность, достойную большего, чем «кайфовать» и вечно убегать от трудностей и дискомфорта, а комфортом, и даже здоровьем, можно пожертвовать, ради ценностей и целей? И для всего общества, этот вопрос надо ставить так же: является ли главной целью максимальный покой и уют, или есть нечто большее и важное для человечества?

Денис Злобин, консультант по зависимостям, руководитель терапевтических программ ОФ “Казахстан без наркотиков”, Учредитель АНО “Психосоциальная абилитация зависимых”